http://www.sciencehuman.com 科学人 网站 2013-03-14
中药注射剂的原料药味数越多，制备工艺难度就越大。
近年来，多个品种的中药注射剂发生严重不良事件或存在严重不良反应而被停止生产或暂停销售使用，在2010年，国家食品药品监督管理局的不良药物反应报告中，中成药的不良反应排名前20，其中中药注射剂就占了17个。一直以来，世代口服的中药改用西化的注射给药方式，中药注射剂的研制、开发被冠以“利用现代制药工艺发展传统中药”的一个突破点，也是中药现代化的一块“实验田”。然而，不良反应事件的频发，却引发人们对其安全性的广泛质疑。药监部门也启动再评价程序。中药注射剂，是否处于研发、使用的“十字路口”？
■ 新闻背景
●据相关报道，3月7日，卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强在两会接受采访时说，对中药注射剂这类中国人自己的产品、自己创新的技术，不要轻易地采取否定的态度。对于从解放后一直研发、使用的中药注射剂，王国强认为“人为的使用不当和纯度有待提高是临床上不良反应频发的主要原因。”并对国家食品药品监督管理局加强中药注射剂的监管，设置新的门槛，对中药注射剂采取再评价措施表示赞同。
●2011年我国中药注射剂市场规模约250亿-300亿元，近几年的复合增长率保持在30%左右，高于医药行业的平均增速。
标准控制、提纯等安全性问题是中药注射剂短板
按照《中国药典》的解释，“中药注射剂”是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂。
然而，质量稳定、标准控制、提纯等安全性问题一直是中药注射剂的短板，频发的不良反应事件甚至死亡病例，让越来越多的药剂专业人士不再买账这一定义。
“中药注射剂究竟是中药还是西药？究竟是给中医用还是西医用？都难说。”一位不愿透露姓名的全国顶级三甲医院的药品保障中心负责人说，中药注射剂可以有，但是必须得符合注射剂的安全质量标准，即注射剂必须成分清晰、药品纯净度高、疗效有充分证据、毒副作用明确，这是国际医学界的共识，也是最基本的原则，“都提倡保护民族产业，提倡买国货，但是前提要让国货是可以让人们安全、放心使用的。”
三甲医院门诊几乎不使用中药注射剂
据一些医生私下透露，一些三甲医院已经悄悄禁止使用中药注射剂，还有一些中医医院认为，中药注射剂多为西医使用，中医医院里使用的基本还是传统汤药等。
即便在中西医结合的中日友好医院，一位不愿透露姓名的主任医师说，“我们现在使用中药注射剂的很少，要求只是在病房里应用，在门诊几乎不使用，怕万一有不良反应或急剧的副作用。”之前，研发、生产、销售中药注射剂的高回报率促使药企争相上马中药注射剂生产线，现在，中药注射剂几乎要陷入“妈妈不疼，爸爸不爱”的尴尬境地。
质量问题是不良反应频发根本
“1985年前研发的中药注射剂都没经过认真科研和严格临床试验。”孙忠实说，1940年前后，八路军一二九师首创了“柴胡注射液”第一个中药注射剂，从此后研制出许多新的中药注射剂。“我们过去对中药注射剂的政策太过宽松，门槛设置太低，片面认为研发出一款中药注射剂就是现代化的表现，而忽视了对质量和安全性的把关，造成许多不良反应事件。”
“有人说中药注射剂发生不良反应的原因是西医的大夫不懂辨证施治，所以会出问题。实际上，最根本的原因，是中药注射剂的质量问题。因为基础工作不扎实，没有严谨的科研，不了解中药注射剂中的成分、杂质和有毒成分，自然容易出安全问题。即现在所说的‘质量原因制剂’，只要它的处方结构不变，源头上的危机不解决，照样会出事。”
■ 透视中药注射剂
未知化学成分增加中药注射剂危险
2006年时被叫停使用的鱼腥草注射剂，它含有48种化学成分，80%的化学成分不知道其作用，而国际上，标准的静脉点滴一般控制在5种和5种以下化学成分。“这么多未知作用的化学成分，极大增加了发生不良反应的风险。”孙忠实说。中药注射剂的原料药味数越多，制备工艺难度就越大。而大量非药典法定品种原料的使用，其质量标准、化学成分、毒性大小等少有参考资料和标准可依，这直接威胁着中药注射剂质量的稳定性和使用的安全性。
“中药注射剂中的有效成分特别多，加上制作工艺的粗糙简单，很容易出现大量杂质和不溶性微颗粒，PH值过高或过低均能使某些成分的溶解度降低或溶胶状态被破坏而析出沉淀；生物碱、皂甙、氨基酸等成分也可能因PH值的改变发生氧化、水解、缩合等反应，从而出现浑浊、沉淀、变色或产生气泡、絮状物等现象，注射剂质量不稳定，很容易发生安全问题。”黄力说。她建议，对中药注射剂进行单体提纯，避免临床输液时出现急猛的不良反应。
“现在规定中药注射剂不得和其他注射剂混用。在注射过程中，如果要注射其他药剂，需要用生理盐水串一下来隔开。中、西药注射剂混合后发生配伍禁忌造成人为的成分混杂，如中药和抗菌素遇见容易发生不良反应；在含双黄连注射剂的葡萄糖或氯化钠注射剂中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸庆大霉素即出现棕黑色沉淀；在清开灵注射液中加入硫酸庆大霉素或维生素B6后即出现浑浊。为避免发生意外，在没有弄清是否会产生配伍禁忌时应该尽量分别注射。这也是临床经验上慢慢摸索、总结下来的。”黄力说。
黄力提醒，药物滴速过快、用药剂量过大、浓度过高，瞬间进入静脉药物过多等不规范操作，都容易引起不良反应。有些情况下需要采取稀释后再混合的方法。
中药注射剂很难先辨证分型再用药
“西医诊断治疗以‘辨病’为标准。”黄力说，比如说同为耳聋、耳鸣，中医“辨证”则有肝胆火旺或肝肾阴虚之不同，用药也会截然相反。
中药注射剂也属中药制剂范畴，使用时必须先辨证后用药，但是临床实际中，极少有医生对患者进行辨证分型，只要是上呼吸道感染者，就不管三七二十一上上双黄连注射液再说，这是错误的，使用中药注射液必须先辨证，后用药。
黄力说，例如双黄连注射液的功效与主治是：如果患者是上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎和咽炎，如果出现发热、咳嗽、咽痛等外感风热时可以使用，这就是说患者虽然是上呼吸道感染、肺炎或是扁桃体炎未必都合适使用双黄连注射液，即便是这些疾病，还要符合中医辨证的外感风热型才能使用，如果患者属于中医辨证分型中的外感风寒、外感暑湿、外感燥邪等，那就不宜使用双黄连注射液治疗，但是临床实际中，极少有人考虑到先对患者进行一下中医的辨证分型。
■ 给药方式争议
传统中医从未有注射概念
“中药注射剂的理论基础是中医理论，但传统中医从未有过注射的概念，也从未有将药品直接注入人体的理论基础和实践经验，所以中医的历史经验不能作为中药注射剂的疗效和安全性依据。而以现代医学的理论和标准衡量，中药注射剂则从根本上违反了注射剂的基本原则，将不明成分的复杂混合物注入人体是非常危险和不负责任的，这类中国独有的药品既不符合传统中医的理论和经验，也违反了现代医学的基本原则。”
科学公园创办人龙哥在其博文里说，“在现代医疗中，口服与注射是两种最常见的给药方式。口服给药要经过人体内的肠胃屏障，对人体有害的物质不会被吸收，而是经肠道排出体外。注射给药则绕过了肠胃屏障，直接被组织吸收或进入血液。所以，注射是相对不安全的给药途径，具有一定的危险性。”
世界卫生组织推荐的剂型选用原则是，“能口服的就不要注射，能肌肉注射的就不静脉注射。”然而中药注射剂与输液配伍后，很容易产生药物颗粒增多、体积变大的现象。更会由于工艺的普遍简陋粗糙而造成注射剂中的杂质残留、不溶性微粒过多过大，微粒进入血管后可引起局部栓塞性损伤和坏死。
本版采写 新京报记者 潘波
[新京报]