作者：陶短房（学者）

如果当天的疾控人员具备应有的医药常识和基本的责任心，在投放时稍稍想一下病人，这样的事故就不会发生。

四川省内江市东兴区日前发生的群体预防性服药不良反应事件，导致104人发生不良反应，1名3岁女童不幸身亡。事后调查人员发现，药品质量、发放渠道等均无问题，事件之所以发生是因为发放人员既未注意儿童和成年人剂量的区别，又未明确指示正确的服药方法、间隔。

此次服用的两种预防性药物———氯喹和伯氨喹都是临床使用很多年、较常见的药物，尽管有关人士指出，这两种药物并未标明具体的儿童服用剂量，导致现场的市区两级疾控中心和乡卫生院疾控人员均难以把握确切剂量，但《中国医师、药师临床用药指南》等药剂师必备资料中都明确注明“儿童酌减”，氯喹和伯氨喹的正确服用次序也明文列出。至于具体的儿童用药剂量，作为疾控专业部门，查出精确数据并下发到每一个疾控人员手中，并非很难的事。

有关调查给出了“粗放”的结论，而这个“粗放”，误差最多竟到了超过正常剂量6倍的可怕数字。据报道，此次疟疾疾控的预防药投放，系市疾控中心、区疾控中心和乡卫生院三级疾控机构共同操办“三保险”的结果。

在疾控方面实行层级管理，最重要的意图之一，就是确保层层把关，将药物事故隐患降到最低，但内江东兴发生的事件警示我们，层级管理并非建立起层级机构、配置好层级所需的人员、设备，就万事大吉。此次内江东兴的药物投放，据有关人士称执行人“态度非常认真”，然而就在这“非常认真”的态度下，关乎104人健康甚至生命的重大事故发生了。究其原因，最基层的投放人员未能尽好投放之责，本身已在现场参与工作的两个上级疾控部门相关人员，未能尽好层层把关，确保万无一失之责。

事件已经发生，当务之急，首先是追究责任，严惩责任人和责任部门，同时从制度上、体制上和人员配备上亡羊补牢，切实保证层级管理和层级责任制。

在国外许多地方，类似预防性药物，所投放的是无包装的“散药”，每一份药物的包装瓶、包装袋，都由药剂师亲笔填注剂量、服用方法和禁忌等注意事项，并由药剂师签字确认责任，这样即可在最大程度上避免出错，一旦出现责任事故，也容易追究处理。与之相比，我们这样的漏洞还有多少？

事故发生后，一些当地民众表示愤怒，因为在他们看来，即使不懂医药的普通人，也该知道儿童用药量必须大大少于成年人的道理。事实上，如果当天参与疾控药物投放的人员具备应有的医药常识和基本的责任心，在投放时稍稍想一下病人，动一点脑筋，这样的事故就不会发生，至少不会让上百人吃错药。

此次事件中，药品质量、投放渠道等均无问题，仅仅因为一系列只需上心即可避免的错误，便导致如此严重后果，一旦上述两个环节也出现一些问题，后果如何，难以想象。

虽然当下医保、疾控欠账不少，加大投入固然是当务之急，但内江的预防性服药不良反应事件提醒我们，层级管理、问责体制，合格的专业人员和可信赖的责任心，同样是不可或缺的。