^{■访谈动机}

^{日前，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的最新医改研究报告发布。该课题有关负责人表示，改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此语一出，舆论哗然。}

^{回首医疗卫生体制改革的20余年，我们需要反思：这场改革之初，我们是否清楚，医疗卫生体制究竟应该改变什么、不应该改变什么？在经济体制改革沿着市场化之路高歌猛进的同时，医疗卫生事业的特殊因素是否引起了决策者的关注？政府是否清醒地认识到自己在这场改革中扮演的角色？前行正未有穷期，面对“不成功”的医改，今后该怎么办才能给出一个让人民满意的答案……}

^{徐友渔 中国社科院哲学所研究员}

^{赵杰 中共中央党校研究室博士}

　　不成功源于医改局限

　　新京报：近日发布的最新医改研究报告指出，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。怎么评价这个结论？

　　赵杰：在我看来，医疗卫生体制改革有不同的环节和层面，比如“以药养医”的改革，药品招标体系、招标制度的改革，都不涉及国家财政对医疗投资体制的根本性变化，也不涉及医院竞争格局的变化，头痛医头、脚痛医脚，是被动性、枝节性的改革，因而是有局限的。

　　新京报：为什么还会出现这么多问题？

　　徐友渔：我觉得主要还是改革思路和经验的问题。任何国家（包括现在发达的欧美国家）实际都面临一个非常非常难的问题：医疗费用和保险的财政负担过大，有关部门负担不起。在这个问题上我们改革之初的思路，我觉得问题出在一是关注效率即经济效益很多，这是一个很明显的事情；第二我觉得他们的思路和西方国家还是不一样，实际是想甩掉或者减轻政府在医疗卫生方面的包袱。在这一点上，对一个人起码应该享受最基本的医疗待遇，可能就考虑少一点。

　　坚守公平底线权衡医改效率

　　新京报：判断医疗卫生体制改革是否成功，有哪些标准？

　　徐友渔：我觉得一个最大的衡量指标应该是，中国老百姓医疗状况的改善和提高。这一点明摆着是下降了，而且医疗卫生体制改革后，老百姓对医疗卫生服务的满意度在下降，甚至到了抱怨声非常高的地步。无论从改革的结果还是民意的表达来说，这种不成功都是非常明显的。

　　赵杰：是的。在社会各阶层收入差距比较大的情况下，医疗卫生体制改革能不能保障低收入人群的基本医疗？这是医疗卫生体制改革的底线。弱势群体或者说低收入人群能否通过医疗卫生体制改革找到看病就医的场所？其基本的医疗卫生需要能否通过改革得到满足？如果不能，所谓的医疗卫生体制改革就是不成功的。

　　此外，从我观察和研究的角度，我认为还应该有两项标准：第一是政府的职责是否明确，履行政府职责的财政支撑、医疗机构的分类及竞争格局是否科学。第二是效率标准，就是说医疗资源的配置是高效还是低效的，医疗资源的浪费程度如何。

　　徐友渔：我觉得在医疗卫生领域，“效率”这个词应该被赋予新的元素，做特殊一点的理解。它跟经济行为中的效率有所不同。医疗卫生领域中的效率，当然不应该只是“有钱的人能够迅速的治好病”，或者只是用经济标准衡量效率高低。效率应该是社会的总体效益；效率跟平等、跟公平挂钩的情况要大得多。这就表现在如果整个社会感到，很大一部分人是在医疗保险体系之外，如果它直接损害了国民整体的卫生和健康，从而影响了经济活动、经济建设的话，那它应该说是个没有效率的东西。在这个意义上，效率本身就比在其他领域包含更多公平、平等的因素；换言之，应该较多使用公正和平等等概念来衡量效率。

　　医改的“变”与“不变”

　　新京报：医疗卫生体制改革前后，你在就医时的感触有哪些不同？

　　徐友渔：医疗卫生体制改革之后，从一般老百姓的角度，我感觉一个就是医疗费用高得惊人，远远超过我的想象。我甚至几乎有好多次钱都没带够。另外一个就是医疗卫生服务质量的下降。我看病的医院是北京市相当好的医院，但是我觉得去看病最大的问题是，有些医生好像都是来实习坐在那里的。你希望有一个好医生，实际上都做不到。另外，看病太难、太费时间，我们都习惯于有病赖着不上医院，哈哈……

　　新京报：怎样客观评价改革开放以后的医疗卫生体制改革？

　　赵杰：评价医疗卫生体制改革，更多应该就改革开放以来的医改进行反思：从中国医疗卫生体制改革的变化中，究竟有哪些是应该不变的东西？社会主义市场经济体制下，医疗卫生体制中不变的东西就是政府该干什么、政府在提供医疗的公共产品中有什么责任、该有什么相应的模式———什么样的财政投资体制、医疗机构的竞争格局是怎么匹配的———这样才能构建医疗卫生体制改革的宏观框架。

　　新京报：作为学者，您认为中国的医疗卫生体制改革要改什么？

　　徐友渔：我觉得就中国的现状来说，首先要改的是中国的医疗服务体系和保险体系，它的覆盖面太窄是一个最根本的问题。通过医疗卫生体制改革，首先要达到社会的整体公平，不能只让一部分人享受这种改革的成果。比如我自己因为单位属于中央国家机关系列，得到的医疗服务相对而言比较好。但是实际上非常非常多的人是在医疗服务和保险体系之外的。他们的医疗卫生条件能否得到最基本的保障？另外还有医疗服务水平的提高，让人们尽可能得到更高质量的医疗服务，这也是需要解决的。

　　政府主导中的既得利益与认识偏差

　　新京报：政府主导型改革的大背景下，医疗卫生体制改革为什么会走到今天这样？

　　徐友渔：我个人的看法，设计改革的人在设计改革的时候，应该跟他们的既得利益完全摆脱干系。否则当改革涉及到自己的权力和利益的时候，一般而言就舍不得放权。所以该搞市场化的方面，他们往往不愿意放弃既得利益；但当医疗卫生或者公共教育等社会公益事业成为负担的时候，他们就容易说要把它们推向市场。实际上，一般情况下，当权力意味着好处多于责任的时候，他是不愿意放的；当权力意味着责任甚至成为负担的时候，就把事情推向市场。我觉得这应该是一个需要引起注意的问题。

　　新京报：一旦出现这种情况，还有什么办法可以补救吗？

　　徐友渔：这个问题现在能够拿出来进行讨论，还是说明决策者已经看到了这个问题。过去人们曾经认为，在医疗卫生系统内实行市场化和商业化，会自动带来经济效益，这种经济效益会减轻他们认为国家在医疗方面不堪忍受的负担。但事实证明不是这样，因为大家抱怨声音那么大。所以我觉得政府在改换思路，重新考虑问题，从而达到医疗卫生根本上为人民服务的目标，认识到问题，是解决问题的前提，我认为希望仍然是存在的。

　　将更多改革精神注入政府责任

　　新京报：在医疗卫生体制改革中，政府的首要责任是什么？

　　赵杰：政府以相应的财政投入保障公民的基本医疗需求，是现代政府不可推卸的责任。冷静分析我们会发现，对于实行市场经济的西方国家而言，无论市场主导的“美国模式”，还是政府主导的“英国模式”，都没有忽略政府在医疗服务中的重要作用。我觉得在市场经济体制下，基本医疗政府兜底，公共卫生政府兜底，这两个方面具有公共产品的性质，不可能由老百姓来承担，所以是政府责任的底线。

　　新京报：最新医改研究报告说，医疗卫生体制改革核心问题仍然是强化政府责任。怎么理解？

　　徐友渔：我认为“强化政府责任”这样的话需要斟酌和商榷。这个词很容易引起误解，容易让人想到是不是要走回头路，是不是又要让政府来包办一切。所以要使“强化政府责任”有一个充满改革精神的更加合理的内涵。如果为了避免有关部门财政负担过重而让医院自负盈亏，或者让公共卫生部门自己通过创收解决经费问题，这就是有关部门没有尽到自己责任。另外，政府在公共医疗卫生立法方面的协调性、服务性应该大大加强。

　　告别全面市场化医改仍然在路上

　　新京报：哪些因素决定了医疗卫生事业不能走市场化、商业化的道路？

　　徐友渔：就我个人的立场来说，我是一个坚定的市场改革主义者，我非常坚决地拥护中国经济改革走市场化路子；但是有某些领域应该划出来，我们要考虑它的特殊性。

　　新京报：你认为有哪些领域呢？

　　徐友渔：其中最应该划出来的是医疗，然后应该划出来的是教育。这些领域我觉得用全面市场化的思路，一定是行不通的，势必要造成灾难。因为市场化、产业化的基本思路是追求利益最大化，而医疗涉及人的健康和生命，教育涉及人的成长，所以在这两个领域，我坚信全面市场化不是解决问题的灵丹妙药。

　　新京报：那么，医疗卫生体制改革是否应该完全排斥市场化路子？

　　徐友渔：不是这样。在我们进行整体的医疗卫生体制改革的时候，还是不妨在适当的地方要考虑市场的因素，使用市场方法，比如采买药品、器械用竞标的办法；第二，在医疗卫生体制改革中，我们的主导思想不是市场化、产业化，并不意味着我们要保留以前所有的国家垄断、国家支配、国家管理、国家计划的一切。在那个领域还是可以做很多改革，这是问题的关键。

　　新京报：发达国家的思路有哪些值得借鉴之处？

　　徐友渔：市场经济占主导地位的发达国家在医疗卫生方面也不是完全市场化，他们也在现有的非市场化方面做了很多很多文章。所以我觉得两种极端的提法很容易误导人，不能要么是国家垄断、包办一切，要么国家撒手不管，推给市场。要知道，中间地带还是很宽的，供我们思考、供我们改革的余地还是有的。所以我认为还是要把医疗卫生事业放在非市场化思想指导之下来做文章。

　　新京报：今后医改，可以从哪些方面入手？

　　赵杰：从医疗卫生体制改革的角度来理解，我觉得至少有以下三方面内容还是可以做的：一是医疗福利的提供能力方面，明确政府在医疗服务上的投入职责并随着经济社会发展逐步增加投入比例；二是医疗服务体系的微观基础方面，依据国家财力举办好满足公民基本医疗的“惠民”医院和社区医院；三是医政监管方面，严格医政准入管理，依法监管多种所有制经济构成的医院间的竞争。

　　新京报：能描绘一下今后医改能给老百姓带来什么吗？

　　赵杰：我想通过上面的措施，只有福利提供、微观再造、监管到位“三管齐下”来解决社会转型期医疗福利的财政供给、老百姓基本医疗需求满足、医疗机构有序竞争的医疗卫生体制改革“综合征”，我们才能逐步建立起一个政府职责清晰、医企分离、竞争有序的医疗福利的财政体系和医疗服务的市场体系，才能促使更多的国民财富投入医疗服务市场，才能通过医疗服务市场的发展，不断满足老百姓日益增长的医疗保健需求。

　　■链接

　　在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制但有三条基本原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

　　———卫生部党组书记、部长高强《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》，见卫生部网站8月3日体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面……

　　在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在19个成员国中倒数第4.在卫生投入的宏观绩效方面……在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

　　———以上均来自国务院发展研究中心课题组《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》

　　本版照片由本人提供

　　□本报时事访谈员 陈宝成 北京报道