http://www.sciencehuman.com 科学人 网站 2012-06-30
伊春空难现场遗留的飞机残骸。资料图片/CFP
事故调查报告发布，飞机机组负直接责任，17人应负领导责任受处分
据新华社电国务院事故调查组昨日公布了2010年伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告。经调查认定，该起事故是一起责任事故。
2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E 190机型B 3130号飞机执行哈尔滨至伊春V D 8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。
事故发生后机长擅自撤离
调查报告指出，该起事故直接原因为，机长违反河南航空有关规定，在低于公司最低运行标准的情况下，仍然实施进近。机组违反规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。
据调查报告，事故间接原因是河南航空安全管理薄弱，飞行技术管理问题突出，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求；深圳航空对河南航空投入不足、管理不力；有关民航管理机构监管不到位；民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
据调查报告，事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。事故航班副驾驶朱建州对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。
报告还建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究。
河南航空被处500万罚款
据调查报告，事故发生后，民航局空管局和中南空管局已给予中南空管局气象中心信息室副主任朱娜降级处分、时任中南空管局气象中心信息室主任吴志强撤职处分、时任中南空管局气象中心主任郑炳智降级处分、中南空管局副局长吴晓宏记过处分、时任中南空管局局长张建警告处分。建议对朱娜追加处理。其在中南空管局气象数据库系统中输错伊春机场代码，导致伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南航空，使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议，对此负有直接责任，建议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。
报告还指出，依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。
事故定性
当事机长被指操纵技术粗糙
直接原因：违规盲目着陆
1 .机长违反河南航空有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。
2 .飞行机组违反民航局有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。
3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。
间接原因：机长频繁出事
（1）飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
（2）飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
（3）对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E 190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。
其他责任：输错气象代码
2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局（以下简称中南空管局）气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZY L D设置为ZY ID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。据安监总局网站
事故经过
失事前8分钟机组对话披露：
“就要穿这个雾了”
2010年8月24日20时51分，B3130号飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。当日航班飞机上共有96人，其中机组5人，旅客91人。机长齐全军，男，1970年4月9日出生；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务。
机场提醒能见度差
21时10分，飞机巡航高度6300米，距伊春机场169公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。
21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓……主要是五边。”
21时23分至21时26分，飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪（V O R /D M E ）进近的最低下降高度为440米。
21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”
21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。
一头扎进辐射雾中
21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”
21时33分06秒，飞机进入程序转弯后20秒，副驾驶说“跑道挺亮。”
21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。
21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。
21时36分49秒，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。
21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。
21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。
21时37分59秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”
21时38分05秒至21时38分08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、T hirty、T w enty、T en”（50、40、30、20、10英尺），随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。
失事地点位于跑道外
21时38分10秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机（ELT ）发射的告警信号。
21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。
21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。
经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生刮擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。
飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。
处理情况
1
机长齐全军，建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任；副驾驶朱建州，鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。
2
时任民航中南地区管理局副局长梁世杰等17人，对事故的发生负有领导责任，被建议处以降级、党内警告、记大过等处分。
3
中南空管局气象中心信息室副主任朱娜，在中南空管局气象数据库系统中输错伊春机场代码，建议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。
4
建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。
[南方都市报]